email address: Leave this field email-address blank:
Homepage: Leave this field homepage blank:
URL: Do not fill out this field url:
Comment: Leave this field comment blank:

Persoonlijke gegevens
Aanvraag winterpas seizoen 2020-2021 d.d.*:
Achternaam*:
Voornaam*:
Geboortedatum*:
Contactgegevens
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Telefoon*:
E-mailadres*:
Lid KNLTB ? Zo ja, nummer:
Zo ja, wat is je speelsterkte dubbel ?:
Tarieven winterpas 2020-2021
Klik op de button welk bedrag op jou van toepassing is*:		Deelnemer Wintercompetitie Senior EUR 45,00 Winterpas niet lid Senior EUR 60,00 Winterpas niet lid Junior EUR 30,00
Doorlopende machtiging
Het bedrag van je winterpas wordt in 1x afgeschreven van je bankrekening
IBANnummer*:
Op wiens naam staat het rekeningnummer waarvan het bedrag moet worden afgeschreven ?*:
Voorwaarden Winterpashouder
Ik ga akkoord met de op de website vermelde voorwaarden. *:		Akkoord
Verification code (SPAM protection)*:		4 plus 5  =  Voer het resultaat in a.u.b.